1-GÜMÜŞ NİTRAT DESTEKLİ PİLONİDAL SİNUS KÜRETAJI
BİRİNCİ AŞAMA: Bu yöntemi, gümüş nitrat kristallerini EAU DİSTİLE (saf su) ile eriterek, %20-30′luk AgNo3 solusyonu halinde, lokal anestezisiz, kıl fistüllerinin veya sinüslerin içine enjekte ederek pyojenik (iltihabi) granulasyon dokusunu eritme ve sonra da kürete etme esasına dayandırdık.
Saf su dışında bütün solusyonlar, örneğin povidon iyod, tentürdiyod, Lidokain ve diğer bütün lokal anestezikler ile nötralize veya çökelmesi nedeni ile ,AgNO3 eriyiği,zorunlu olarak,antisepsi,lokal saha temizliği,sabunlu tıraş ,anestezi vs yapılmadan verildi. Bunun sonucu olarak, vakaların %50’sinde, özellikle fistül tartı oluşmamış,grade 1-2 sinuslerde ,birkaç saniye süren yanma şeklinde lokal ağrılar ve %20 vakada 1 gün içinde granulasyon dokusunun kimyasal lizisi veya nekrozu sonucu sinus içinde oluşan bulamacın hafif supurasyonu sebeb ile ,lokal ağrı ve hiperemi olmaktadır.Söz konusu supure nekrotik material kürete edildikten sonra sorun kalmamakta.Supure edilmediği takdirde sürecin ne olacağı araştırılmadı,veya buna ihtiyaç kalmadı.
GÜMÜŞ NİTRATIN ETKİ MEKANİZMASI: Kıl ve bakterilere karşı savunma oluşturmak üzere,kıl fistülleri içinde ,vucut tarafından üretilmiş olan,aynı zamanda kılların yuvalandığı iltihabi granülasyon dokusu dediğimiz kolay kanayan ve kronik iltihabi akıntılara yol açan kırmızı, gevşek, sümüğümsü, iltihaplı doku; ilacın litik(eritici) etkisi ile 6-24 saat içinde tamamen veya büyük oranda erimekte ve gri bir bulamaç veya sıvı halinde, orifislerdenb ,taşmaya başlamaktadır..
İKİNCİ AŞAMA: Bu aşamada ,AgNO3 injeksiyonundan 6-24 saat sonra,lokal anestezi altında,fistüller ve ince duvarlı sinüsler, kulak,yani BUŞON KÜRETLERİ İLE kürete etmete, işlem bitince de ,POLİVİNİL PROLİDON İYOD (PPİ) ile dezenfekte edilmektedir.AgNO3 eriyiği, sadece zayıf granulasyon dokusunu eritebilmekte;daha güçlü ve canlı çevre dokularda nekroz etkisi göstermemektedir . Ancak bazı vakalarda küretaj ve dezenfeksiyon için on iki saati aşan beklemelerde, sinüs veya fistül etrafında az bir eritem (kızarıklık), az bir ödem, ve az bir ağrı oluşmakta;bu da küretajı kolay kılmakradır.. Ancak bir çıkış deliği oluşturamamış,ama bu yüzden aylar veya yıllar süren zaman içinde kalınlaşmış,fibröz, sinüs veya kist duvarına 3-4 mm kadar derine batmış olan kıllar,kendini bırakmayabiliyor ve kürete edilemeyebiliyor..Bu durumda,fistül tarktı,çok çart olamamakla birlikte 2 cm kadar insize edilip ilgili kıllar klemple tutulup çekilebilmektedir..Bu küçük cerrahi ek işlem,kendimizden çok hastayı tatmin için yapılmaktadır.Belki,iler,kılların tamamını kürete etmeklte bu denli olmayacağız. Çünkü,diğer bölge ameliyatlarından da bilmekteyiz ki; organizma, kendi organı olan kıllarını yabancı olarak görmemekte ve kontamine değilse ,yani mikrop bulaşmamışsa ,tepki vermemekte,yani iltihab oluşturmamakatadır. Sırttan baştan genellikle kökü ile düşüp gelen kılların baş ucu keskin olmadığı için, sağlam cildi delememektedir ve enfeksiyon veya abse, akıntı oluşturmamatadır. Kılın suçu yaralı, arızalı veya delinmiş bir cilt aralığından veya mevcut bir fistülden veya pitden yönlendirildiği ve itildiği takdirde kolayca ilerleyebilmek ve birlikte bazı bakterileri cilt altına taşımaktır.
ÜÇÜNCÜ AŞAMA: Literatürde bildirilen ve 1985-2001 yıları arasında bizim de uyguladığımız Fenol yönteminde, ilaç verilen sinüs veya fistülün önce bir iki hafta akarak temizlenmesi sonra da ilgili SİNUS VE FİSTÜLLERİN skleroze olarak,yani büzüşüp,sertleşip kapanması beklenir;bu süre içinde,öncelikle iyi bir küretaj yapılmamış ise, veya fistül veya sinüs girişi ağzının beklenen 1-3 haftalık süre içinde kapanamaması,veya bir şekilde yeni kıl girişlerinin önlenememesi halinde içeriye tekraren kıl ve bakteri girebilmekte ve hastalık en azından % 15 vakada,bazan %40 vakada nüks edebilmektedir. .Dolayısı ile ,sabırla ile sürdürülecek,etkili bir küretajdan sonra kıl girişlerinin hemen kapanmasını temin için girişteki 1-2 mm lik cilt epiteli,dişeğeleriile törpülendi.Bazan sütür kondu,bazan konmadı;arada bir fark gözlenmedi. AgNO3,grade 1 vakalarda hem ağrıya neden olduğu,hem de bunlarda basit küretaj yeterli olduğu için uygulanmadı.Ayrıca abseli vakalarda,grade 4-5 vakalrın hemen hepsinde ve hidradenitis eğilimi gösteren bazı grade 3 vakaların bir kısmındsa etkisiz olduğu için ,bunlarda uygun bulunmadı. Bütün bu işlemler elektif, uygun grade 2 ve 3 vakalarda, 15 – 20 dk da tamamalanabilmekte.Bölge, 2 günlüğüne baskılı bir şekilde tampone edilerek bırakılabilir,bunlar 4-8 gün içinde spontan iyileşip kapanabilir ve dikişleri bu süreler sonunda alınır.
PANSUMANLAR: Ciddi pansuman gerekmez. İlk kontrol 2. veya 3.günde yapılır. 3. günden itibaren, hasta ailesi günlük kontrol ve havalandırma gerekçesi ile povidon iyod ile yüzeyel pansuman yapar. İyi kürete edilmiş sinüs ve fistüller, 5 ila 20 ,ortalama 8 günde iyileşir (Tablo)
Uygulamalarda sadce %7.7 vakada hafif yara enfeksiyonu oluşabilir;o da 3-4 pansumanda iyleşebilir,ve sorun olmaz.
2-PİLONİDAL SİNUS (KIL DÖNMESİ) HASTALIĞINDA DOĞRUDAN KÜRETAJ VE KIL GİRİŞLERİNİN MİKROEKSİZYONU
Ocak 2003′ten Ağustos 2006′ya kadar pilonidal sinüs tanılı ,yaklaşık 1500 hastaya Gümüş nitrat yerine POVİDON İYOD enjekte ederek,ayni seansta ,kist veya trakt içine yönelik hızlı dezenfeksiyon ve peşinden lokal anestezi altında, doğrudan küretaj uyguladık. İyileşme hızı,akıntı vs gibi iyileşme süreçleri; Gümüş nitrat grubunun hemen hemen aynısı oldu.Üstelik yöntem tek bir seansta bitirilebilmekte;muayenehane veya ameliyathane yoğunluğu yarı yarıya inmekte;yine ortalama 1 hafta içinde sonuç alınabilmekte,hemen hemen hiç ağrı olmamakta,iyileşme ,ortalama 10 günde olabilmekte.Bu arada hasta yine işine devam edebilmektedir..Ancak,Gümüş nitrat uygulasın göre,kişi birkaç gün rölantide kalmalı, yaraya su değdirmemelidir. Küretajlarda yara enfeksiyonu %9 oranında görülmüş olup,bular 2 ila 14 günde iyileşmişlerdir.Dolayısı ile son zamanlarda, 2 yıldır gümüş nitrat yerine doğrudan küretaj ve pit eksizyonun tercih eder olduk(11-1-2008)
Resim:Bir doğrudan küretaj pit eksizyonu
METOD
Grade’i, yani derecesi ne olursa olsun, her sinüs veya fistül traktı povidon iyod ile dezenfekte edildi. Birkaç dakika sonra NaHCO3 ile tamponlanmış Jetokain ile lokal anestezi yapıldı. Peşinden, sinüs ve trakt içindeki muhteva, hiç bir kalıntı kalmadığından emin olunana kadar, doğrudan buşon küretleri ile kürete edilip temizlendi. Arada 3-4 kez daha Povidon iyod verildi. Bu kez girişleri daha dar olduğundan, daha küçük kalibreli küretler kullanıldı. Mikro pitler 1-2 mm eksize edilip o hali ile bırakıldı, sütür konmadı. 3 veya 4 mm’den daha büyük eksizyonlar, 5/0 Trofilen continue, düğümsüz sütür ile kapatıldı. Sütür uçları, yara kenarlarını zedelememesi için düğümlenmeyip flasterle cilde tespit edildi. Postoperarif ağrı olmaması için İM Voltaren injekte edildi.Yara veya bölge üzerine baskılı tampon konularak 2-3 gün sonra kontrol edildi.
KÜRETAJ İŞLEMİNDEN SONRA NÜKS İHTİMALİ VAR MIDIR?
Her işte olduğu gibi başarı, detaylarda gizlidir. İşin püf noktalarını iyi bilmek, titizlik, yakın ilgi, hasta ve hekim işbirliği başarıyı belirleyen başlıca faktörlerdir. Sadece sinüs, fistül ve labirentleri kıldan arındırmak yetmez. Yeni kıl girişimlerine yol açacak mikro girişleri asla gözden kaçırmamak, en küçük şüphe arz eden yani dibinde gizlenmiş bir kıl girişi bulunabilecek fossaları, çukurları; yine aynı seansta, lokal anestezi altında, küçük plastik cerrahi düzeltmeler yapılabilir. Hastaları tek yönteme, örneğin sadece Gümüş Nitrat’a fikse etmemek gerekiyorsa, küçük cerrahi düzeltmelere ikna etmeli. Kurallara uyulursa, 25-29 Mayıs 2005 tarihinde Selçuk Üniversitesi’ne 40 th Europian Surgeons of Surgical Resarch Congress’de sunduğumuz tebliğde de arz ettiğimiz gibi 1.müdahalede başarımız %95 kadardır.
Nüks eden vakalarda bunun sebebi tedavi sırasında, başlangıç halinde olup henüz içine kıl girmemiş veya o an için bazı girişlerin epitelize olup geçici olarak kapanmaları nedeni ile gözden kaçmış pitzler (minik kıl girişleri) ve bunların ileriki günlerde faaliyete geçmeleri veya daha sıklıkla hastaların tembihleri unutarak kaykılık veya uzun oturma, araba sürerken veya uzun otobüs yolculuklarında, koltuğu arkaya yatırma gibi alışkınlılarını değiştirememeleri, hijyene dikkat etmemeleri olmaktadır. Cerrahi veya tıbbi tedavilerde, sosyal hayatta ve bilimsel bütün branşlarda olduğu gibi %100 başarı şansı yoktur. Kusursuz ne insan, ne de yöntem vardır. Ancak yılmadan ideali aramak vardır. Başarı tek taraflı olamaz, hastanın da bazı kurallara uyması gerekir.
İÇERİDE KIL KALIP KALMADIĞINDAN NASIL EMİN OLABİLİRİZ? İÇERDE KIL KALIRSA HASTALIK NÜKS EDER Mİ?
Teorik olarak küretaj yolu ile sinüs veya fistüller içinde hiç kıl veya iltihaplı granulasyon dokusu veya Gümüş nitrat tarafından nekroze edilmiş ölü doku kalmaması gerekir. Dolayısı ile bundan emin olana kadar MÜKERRER KEZ, kürete hiç bir kıl ve daha doğrusu hiçbir iltihabi granulasyon dokusu takılmayana kadar küretaja devam edillir ve ayrıca povidon iyod ve serum ile yıkama yapılır.
Mevcut enfeksiyonun veya yeni bir enfeksiyonun ve akıntının önlenmesi için, sinüs ve fistül ağızlarına suda eriyebilir antibiyotikli bir pomad ve ayrıca kanlı sıvı birikimini önlemek ve bunun için de sinüsler veya fistüller içinde potansiyel boşluların oluşumunu engellemek için bölgeye baskılı ,sıkı tampon uygulamalı;ayrıca ağızdan sistemik baskılayıcı antibiyotik verilmeli.
Küretaj veya gümüş nitrat ile temizlenen boşluklarda sıvı birikimine izin verilmemeli; yoksa bu sıvılar içinde enfeksiyon yeniden alevlenebilmektedir. Bununla beraber ,nadir de olsa,bir iki hafta sonrasında,bazı sinüslerden veya fistüllerde,birkaç gün süre ile,geçici olarak iltihabi bir alevlenme,buna bağlı ağrılı şişlik,küçük bir apse veya iltihabi akıntı olabilmektedir.Bunun ,içerde kıl kalmasından ziyade fistül veya sinüs duvarının derinliklerine kadar geçebilmiş bakterilerden kaynaklandığını, yoksa lokal(topikal) antiseptikler ile bakterilerden arındırılmış residüel kılların, enfeksiyon veya apse yapmayacağına inanıyoruz. Nitekim bazen, özellikle kıllı hastalarda acilen yapılan ameliyatlarda, örneğin karın içine illa ki bir kaç kaçabilmekte ve bunların hiç bir sorun oluşturmadığını bütün cerrahlar bilmektedir. Ayrıca bilinen bir kural da şudur ki, insanın kendi dokusu kendine zarar vermez tepki oluşturmaz; velev ki kıl bile olsa.
Pilonidal sinüste apse veya enfeksiyon oluşturan asıl faktör bakterilerdir. Kılın rolü,ciltteki pitz denilen mikrodeliklerden geçmek ve yürümek ve sırtına takılmış veya bulaşmış bakterileri içeriye taşımaktır.Kıl,aslında sahibine zarar vermez (NB).Bu görüşümüzün delilleri şunlar olabilir:
1-Bazı hastalarda,veya başka nedenlerle yapılan rutin muayenelerde kuyruk sokumunda sinüsler içinde akıntı oluşturmadan ,uzun süre,kişiyi rahatsız etmeden ,belki senelerce,sessizce duran kıl yumaklarını sıkça tespit etmemizdir. .
2-Pilonidal sinüs yüzünden oluşmuş apseler, içteki kıllara ulaşılıp ayıklanmadan, sıklıkla cerrahi drenaj yapılıp, lokal veya sistemik antibiyotik tedavisinden sonra olayın sıklıkla bir kaç ay süre ile pekala yatışıp kaldığını gözlüyoruz; ta ki yeni, kontamine kıllar sinüs veya fistüllerin içine girene kadar..
3-Kuyruk sokumuna dikkatli hijyen uygulayan,yeni kıl girişini olabildiğince engelleyebilen kişilerde,aylar,hatta yıllar boyu akıntı veya apse olmayabilmektedir.
4-Saçlarımız ve kıllarımız ta cilt altına kadar uzanmış kökleri ile ömür boyu sorunsuz durabilmekte ve pek çok yararlı fonksiyon görmektedirler. Bu damarasız, kansız, sinirsiz aksesuarlarımızı atmak için vücudumuz herhangi bir tepki vermemektedir.
5-Daha ilginci, muhtelif ameliyatlarda dokuların derinliklerinde,organların arasına,içinde kalmış temiz kıllar sorun teşkil etmemektedir.
Kaldı ki ,metodumuzda uygulanan işlemler rötüş kabilinden mikroişlemler olduğu içinoperasyon sonrası olabilecek muhtemele enfeksiyon da boyutu ,hali ile küçük olmakta ve temizlenmesi ve tedavisi de 3-5 dk da mümkün olabilmektedir. Oysa klasik, eski yöntem tedavilerinde nüksler ve enfeksiyonlar sıklıkla, orijinal hastalık kadar veya ondan daha büyük olduğunu ve hayli sıkıntı çekildiğini unutmamak gerekir.
Pilonidal sinus sürecicin şematik resmi (NB)
GÜMÜŞ NİTRAT VE KÜRETAJ İLE TEDAVİLERİN YAN ETKİLERİ NELERDİR?
Gümüş nitrat, fistül traktının veya kıl kesesinin dışında kaçırılmadığı sürece hiç bir yan etki oluşturmaz. Kaçırıldığında, ki acemi ellerde ,veya henüz fibröz kapsül oluşamamış erken ,dar girişlerde nadir de olsa ilaç ekstravase olabilir, yani çevre dokuya kaçabilir. Bu durumda anında keskin bir ağrı başlar:Bu durumda ilaç enjeksiyonuna hemen son verilir ve sorun teşkil etmez. Ancak her şeye rağmen çevre dokulara 1 cc gibi bir ilaç kaçırılmışsa,kaldı ki 1 cc den fazla ilaç asla gerekmemekte;ilgili bölgede, 1-3 gün içinde kızarıklık ve ağrılı bir şişlik olmakta ve iltihabi akıntı başlamaktadır. Bunun da tedavisi, lokal anestezi altında, bölgenin bisturi veya küret ile kazınması ve genellikle dikiş koymadan pansumanlarla iyileştirilmesidir.
İlaç hiç bir zaman damar içine verilmediği için ,zaten o bölgede geniş damar bulunmadığı, enjeksiyon sırasında iğne kullanılmadığı için böyle bir durum hiç bir şekilde mümkün olmadığı için, kana geçiş ve dolayısı ile sistemik, yani genel yan etkileri ve hayati risk olmaz. Ancak AgNO3,doğrudan damar içine kasten verildiği takdirde ciddi tehlike doğurabilir.Kaldı ki damar içine çeşme suyu,veya kas içine verilmesi gereken herhangi bir ilaç,hatta hava verilse dahi riskli olabilir.
KIL DÖNMESİNDE GÜMÜŞ NİTRAT VE/VEYA DİĞER ALTERNATİF YÖNTEMLERİN TEDAVİNİN AVANTAJLARI NELERDİR?
1- Narkoz, yani genel anestezi gerektirmeyen, konservatif , pratik ve diğer yöntemlere göre hayli küçük bir operasyondur,bir mikro cerrahidir veya hiç olmazsa küçük bir cerrahi yöntemdir.
2- Hastanede veya evde yatmayı, istirahati, tahlil, tetkik ve ön hazırlık gerektirmeyen, aynı gün muayenenin hemen ardından uygulanabilen bir tedavi yöntemidir.
3- Nüks ihtimali çok düşük olup nüksetse bile aynı yöntemle, hem de çok daha kolay bir şekilde tedavisi kesinliğe kavuşturulabilir.
4- Müdahaleler iz bırakmaz ve çok iyi estetik sağlar,çünkü diğer cerrahi yöntemlerin aksine derinlere,hele hele kemiğe kadar hiç inilmez;herhangi bir doku çıkarımı olmaz,dolayısı ile,derinlerde büyük hematom, seroma ve bunlara bağlı ciddi apseler, akıntılar, bunlara bağlı çöküntü ve çekintiler,yani nükslere sebep olabilecek zeminler oluşmaz,yani orijinal anatomi bozulmaz.Anatomi baştan bozuksa bile, ek bir plastik yöntemle, anında düzeltilerek orijinal fizyolojik anatomi elde edilir.
5- Hastaların bu alternatif müdahale için hekime, yarımşar saatten üçer gün arayla 2 veya 3 kez uğraması yeterlidir; işten,okuldan ve hatta yolculuktan alıkoymaz.
3-KIL KİSTLERİNİN EKSİZYONU
Pitlerden kıllar,cilta altında akıntısız ,absesiz kist oluşturmuş ise,ilgili kistin ,çevre dokulara dokunmadan,1-2 cm lik kesiden bir zar kese halinde sökülüp çıkarılması birkaç dakikalık bir işlemdir.Böyle bir kistin duvarına saplanmış kılların gümüş nitrat veya küret ile tamamen sükülmesi genelde zor ve uğraştırıcı olacağı için,lokal anestezi ile eksize edilevermesi çok daha kolay ve mantıklıdır.
Kist enfekte veya abseli ise,0.05-08 mg İV Dormicum ve Rapifen ve lokal anestzi altında abse , tepe noktasından boşaltıılıp dezenfekte edilir .Aynı seansta kıl giriş noktası yani ilgili pit bulunup buranın diş eğesi ile törpülenmesi,veya sütüre edilmesi veya mikro eksizyon yapılıp drenaja bırakılması,ve böylece olayın tek seansta bitirilmesi mümkündür.İşin püf noktası,yeni kıl girişlerini önlemektir. Böylesine pratik uygulamaları hastalar daha kolay benimsmekte,ertesi gün işlerinin başına dönebilmekte,pansuman için 3-4 kez gelmeleri yeterli olmaktadır.İkinci bir müdahale ,hele hele radikal bir ameliyat hiç gerekmemektedir.
Resim: Bir kist eksizyonu
4-KRONİK HİDRADENİTİK FİSTÜLLERİN VE ABSELERİN İNSİZE EDİLİP AÇIK BIRAKILMASI (LAY-OPEN)
Kronik Hidradenitis ve multiple kronik abse durumunda gümüş nitrat veya fenol yetersiz kalacağından bunların yine İ V Dormicum ve Rapifen eşliğinde yine lokal anesyezi ile insize edilip içerdeki kıllar ve pyojenik granulasyon dokuları kürete edilir ve poşlar dezenfekte edilip içine antibiyotikli pomad ve yara dudaklarının arasına,yara çukuruna ve kenar raflarının altına pamuk destek konulması yeterlidir.Pamuk ,tarafımızdan veya hasta yakınları tarfından günde 2-3 kez değiştirilir, ki ham yara yüzeyeri birbirine değmesin.Değilse,yara yüzeyleri veya kenarları birbirine değerse,reenfalamasyon,prematür iyileşmeler olur ki,iş uzar.Bu şekilde,sekonder iyileşmeye bırakılan hidradenitik tarktların,tahminde çok hızı,2-3 hafta içinde iyileştiği görülür.Sütür konmadığı için,hareket veya banyo engeli konmaz.Bu zeminlerin çabuk ve hayli düzgün şekilde iyileşme nedeni,gözlemlerimizde sık sık rastadığımız üzere,cilt epitlinin traktların için zaten 1-2 cm ilerlemiş,kısmen iyileştirmiş olması ve fistül zeminindeki hücrelerin cilt epiteline dönüşebilme yeteneğidir,diyoruz
Resim: Lay open ile tedavi edilen bir hasta
5-BENGİSUPLASTİ
Radikal cerrahiler veya prematür iyileşmeler sonrası nükslerde sıklıkla derin fistüller ve bunların etrafında kalın sklerotik cilt ve cilt altı dokular oluşmakta, anotomi de hayli bozulmaktadır. Bunlarda gümüş nitrat veya primer küretajdan sonra nüksler olabilmektedir. Çünkü oluşmuş derin retraktif fossalar içine doluşsan,hav,ter,mantar,bakteri ve kontamine kıllar ,fossanın ,aynı noktadan delinmesine neden olabilmektedir. Bu gibi sklerotik anatomik deformitelerin, örneğin kıl girişin vuku bulduğu retraktif fossaların 1-2 cm’lik eliptik insizyonla, basitçe eksize edilip Matress sütürle kapatılması, proksimaldeki fistül çıkış orifisinin ise drenaj için açık bırakılması yeterlidir. Fistül tarktı geniş ve derin veya retraktif fossa derin ve traktın sırtında hörgüç misali sklerotik cilt oluşmuş ise Bengisuplasti uygulaması idealdir.
Şöyle ki,bu metodumuz gereği, fistül traktı, lokal anestezi altında insize edilir. Fistül traktının seert orta hat zemini yerinde bırakılır.Traktın yan duvarı ve hörgüçün altındaki hipertrofik fibroadipö doku vertikal olarak,iki portakal dilimi şeklinde eksize edilir.Elde edilen flepler,orta hattaki sert zemine ve biribirine ,oklüzyon sağlayacak şekilde,derin Matress sütürlerle dikilir.Dikişler konmadan önce orta hat zemindeki granulayonun tamamen kütrete edilmiş olması gerekir.İşlem bittiğinde,deformitenin tamamen düzeldiği, hem ideal kozmetik sağlandığı, hem intertrigoya ve nükslere yol açan derin interglutela sulkusun, retraktif fossanın ve hem de hörgüçün kaybolduğu görülecektir (Şekil)
Resim: Bengisuplasti yüntemi ile,derin bir nüks vakanın düzeltilmesi
